تاكنون بيش از 156 گونه پلاسموديوم شناخته شده است كه براي پستانداران، پرندگان و خزندگان بيماريزا هستند و توسط پشه هاي كولكس، آنوفل و آئدس منتقل مي شوند. از اين تعداد 4 گونه در انسان ايجاد بيماري مي نمايند كه عبارتند از :   

پلاسموديوم ويواكس  ( P. vivax )

پلاسموديوم فالسيپارم ( P. falciparum )  

پلاسموديوم مالاريه   ( P. malariae )

پلاسموديوم اووال ( P. ovale )

در زير جايگاه جنس پلاسموديوم در رده بندي جانوري نشان داده شده است.

آنوفل های شناسايي شده در ايران

از 480 گونه آنوفل شناخته شده در دنيا، 28 گونه آن در ايران وجود دارند كه 7 گونه آن بعنوان ناقلين مالاريا شناخته شده اند*. گونه هاي آنوفليني ايران متعلق به زير جنس هاي زير مي باشند:

 1- گونه های زير جنس  : Anopheles Anopheles

 1- An. alegeriensis  Theobald 1903

2- An. hyrcanus (Pallas) 1772

3- An. pseudopictus  Grassi 1899

4- An. claviger (Meigen) 1804

(a)- An. claviger

(*)- An. maculipennis  Complex  (row 5- 12):

5- An. maculipennis  Meigen 1818

6-  An. melanoon Hackett 1934

7- An. atroparvus

8- An. labranchiae

9- An. martinus  Gillik 1992

10- An. messeae

11- An. nigerrimus

12- An.  persiensis Linton, Sedaghat, Harbach 2003

13- An. marteri sogdianus Senevet & Prunnelle 1927

14- An. plumbeus  Stephens 1928

15- An. sacharovi Favre 1903

16- An. peditaeniatus Leicester

  2- گونه های زير جنس  Anopheles cellia :

1-  An. apoci Marsh 1933

2-  An. culicifacies Giles 1901 **

3-  An. turkhudi Liston 1901

4-  An. stephensi Liston 1901

5-  An. superpictus Grassi 1899

6-  An. subpictus (Grassi) 1901 ***

7-  An. fluviatilis James 1902 ****

8-  An. multicolor Combouliou 1902

9-  An. pulcherrimus Theobald 1902

10- An. dthali Patton 1905

11- An. sergentii (Theobald) 1907

12- An. moghulensis Christophers 1924

توضيح:

* آنوفلهايي كه با حروف پررنگ ( Bold ) مشخص شده اند، بعنوان ناقل مالاريا در  ايران شناخته  شده اند.

**  An. culicifacies دارای 6 گونه در دنیا می باشد که دو گونه A و B  آن از ایران گزارش شده است

*** An. Subpictus  دارای 4 گونه (A,B,C,D) می باشد که تا به حال در ایران مورد مطالعه قرار نگرفته است

Malaria vector species

Anopheline vector-species of malaria in the epidemiological zones

Zone numbers and geographical naming follow Macdonald, G. (1957; The Epidemiology and Control of Malaria [xiv + 201 + xl +11 pp.] Oxford University Press, London). Abbreviations for subgenera given in parentheses are: A, Anopheles s.str.; C, Cellia; K, Kerteszia; N, Nyssorhynchus. Main (primary) vectors are distinguished from subsidiary (incidental and local) vectors by bold type. The data have been compiled from: M.W. Service (1993) Mosquitoes (Culicidae) in: Medical Insects and Arachnids (R.P. Lane & R.W. Grosskey, eds.) Chapman & Hall, London, pp. 120-240.

۱. North American

• A. (A.) freeborni
• A. (A.) quadrimaculatus
• A. (N.) albimarus

2. Central American

• A. (A.) aztecus
• A. (A.) punctimacula
• A. (A.) pseudopunctipennis
• A. (N.) albimanus
• A. (N.) albitarsis
• A. (N.) aquasalis
• A. (N.) argyritarsis
• A. (N.) darlingi

3. South American

• A. (A.) pseudopunctipennis
• A. (A.) punctimacula
• A. (K.) bellator
• A. (K.) cruzii
• A. (K.) neivai
• A. (N.) albimanus
• A. (N.) albitarsis
• A. (N.) aquasalis
• A. (N.) argyritarsis
• A. (N.) braziliensis
• A. (N.) darlingi
• A. (N.) nuneztovari
• A. (N.) triannulatus

4. North Eurasian

• A. (A.) atroparvus
• A. (A.) messeae
• A. (A.) sacharovi
• A. (A.) sinensis
• A. (C.) pattoni

5. Mediterranean

• A. (A.) atroparvus
• A. (A.) claviger
• A. (A.) labranchiae
• A. (A.) messeae
• A. (A.) sacharovi
• A. (C.) hispaniola
• A. (C.) superpictus

6. Afro-Arabian

• A. (C.) culicifacies
• A. (C.) fluviatilis
• A. (C.) hispaniola
• A. (C.) multicolor
• A. (C.) pharoensis
• A. (C.) sergentii

7. Afrotropical

• A. (C.) arabiensis
• A. (C.) funestus
• A. (C.) gambiae
• A. (C.) melas
• A. (C.) merus
• A. (C.) moucheti
• A. (C.) nili
• A. (C.) pharoensis

8. Indo-Iranian

• A. (A.) sacharovi
• A. (C.) aconitus
• A. (C.) annularis
• A. (C.) culicifacies
• A. (C.) fluviatilis
• A. (C.) jeyporiensis
• A. (C.) minimus
• A. (C.) philippinensis
• A. (C.) pulcherrimus
• A. (C.) stephensi
• A. (C.) sundaicus
• A. (C.) superpictus
• A. (C.) tessellatus
• A. (C.) varuna

9. Indo-Chinese hills

• A. (A.) nigerrimus
• A. (C.) annularis
• A. (C.) culicifacies
• A. (C.) dirus
• A. (C.) fluviatilis
• A. (C.) jeyporiensis
• A. (C.) maculatus
• A. (C.) minimus

10. Malaysian

• A. (A.) campestris
• A. (A.) conaldi
• A. (A.) donaldi
• A. (A.) letifer
• A. (A.) nigerrimus
• A. (A.) whartoni
• A. (C.) acconitus
• A. (C.) balabacensis
• A. (C.) dirus
• A. (C.) flavirostris
• A. (C.) jeyporiensis
• A. (C.) leucosphyrus
• A. (C.) ludlowae
• A. (C.) maculatus
• A. (C.) mangyanu
• A. (C.) minimus
• A. (C.) philippiensis
• A. (C.) subpictus
• A. (C.) sundaicus

11. Chinese

• A. (A.) anthropophagus
• A. (A.) sinensis
• A. (C.) balabacensis
• A. (C.) jeyporiensis
• A. (C.) pattoni

12. Australasian

• A. (A.) bacroftii
• A. (C.) farauti type 1
• A. (C.) farauti type 2
• A. (C.) hilli
• A. (C.) karwari
• A. (C.) koliensis
• A. (C.) punctulatus
• A. (C.) subpictus

منبع سايت : WWW.Anobase.org

تصاوير تخم ‏- لارو- شفيره و بالغ پشه های آنوفل

پشه های آنوفل  (Anopheles mosquitoes)

 عامل اصلي انتقال مالاريا پشه های جنس آنوفل مي باشند (خانواده Culicidae - زيرخانواده Anophelinae) كه تاكنون 4۸۰ گونه در دنيا شناسايي شده اند. از گونه های شناسايي شده در حال حاضر تعداد 70 گونه بعنوان ناقلين مالاريا محسوب شده اند که از 40 گونه بعنوان ناقلين مهم در دنيا اسم برده مي شود. در زير جايگاه جنس آنوفل در رده بندي جانوري نشان داده شده است.  

: Causal Agents

Blood parasites of the genus Plasmodium.  There are approximately 156 named species of Plasmodium which infect various species of vertebrates.  Four are known to infect humans: P. falciparum, P. vivax , P. ovale  and P. malariae.

:Life Cycle

The malaria parasite life cycle involves two hosts.  During a blood meal, a malaria-infected female Anopheles mosquito inoculates sporozoites into the human host .

Sporozoites infect liver cells and mature into schizonts , which rupture and release merozoites .(Of note, in P. vivax and P. ovale a dormant stage [hypnozoites] can persist in the liver and cause relapses by invading the bloodstream weeks, or even years later.)  After this initial replication in the liver (exo-erythrocytic schizogony ),

the parasites undergo asexual multiplication in the erythrocytes (erythrocytic schizogony ).  Merozoites infect red blood cells .  The ring stage trophozoites mature into schizonts, which rupture releasing merozoites .  Some parasites differentiate into sexual erythrocytic stages (gametocytes) .  Blood stage parasites are responsible for the clinical manifestations of the disease. 
 

The gametocytes, male (microgametocytes) and female (macrogametocytes), are ingested by an Anopheles mosquito during a blood meal .  The parasites’ multiplication in the mosquito is known as the sporogonic cycle .  While in the mosquito's stomach, the microgametes penetrate the macrogametes generating zygotes .  The zygotes in turn become motile and elongated (ookinetes) which invade the midgut wall of the mosquito where they develop into oocysts .  The oocysts grow, rupture, and release sporozoites , which make their way to the mosquito's salivary glands.  Inoculation of the sporozoites into a new human host perpetuates the malaria life cycle . 

برگرفته ازسايت:  DPDX  وابسته به مرکز کنترل و پيشگيری از بيماريها ( CDC )

                             تقسيم بندي داروهاي ضد مالاريا

داروهاي ضد مالاريا را مي توان بر حسب اثرشان بر روي انگل و يا  از نظر تركيبات شيميايي گروه بندي نمود. در زير داروهاي ضد مالاريا از نظر اثر بروي انگل تقسيم بندي شده است.

1- اسپرونتوسيد (Sporontocide) : برروي گامتوسيت ها اثر كرده و وقتي وارد بدن پشه شوند از طي دورة اسپوروگوني جلوگيري ميكنند مثل پريماكين و پريمتامين ( داراپريم ).

2- شيزونتوسيد نسجي اوليه (Schizontocide (Primary Tissue : برروي شيزونت هاي كبدي اثر كرده و معمولاَ  جهت  پيشگيري  استفاده مي شوند مثل پروگوانيل و پريمتامين.

3- شيزونتوسيد نسجي ثانويه (Secondary Tissue Schizontocide) :  بر روي هيپنوزوئيت ها در كبد موثر است و  از  عود  بيماري  جلوگيري مي كند مثل پريماكين و پاماكين.

4- شيزونتوسيد خوني (Blood Schizontocide) : برروي اشكال خوني اثر كرده و جهت درمان استفاده مي شوند مثل كلروكين، كينين، فنسيدار، مفلوكين، هالوفانترين، آرتميسنين، آمودياكين.

5- گامتوسيتوسيد ((Gametocytocide : بر روي گامتوسيت ها اثر كرده مثل پريماكين كه بر روي گامتوسيت فالسيپارم موثر بوده و كينين و كلروكين كه بر روي گامتوسيت ويواكس و مالاريه و گامتوسيت نارس فالسيپارم موثر است.

مقاومت انگل به داروهاي ضد مالاريا

 ( Drug Resistance )

پيشگيری در مالاريا

پيشگيري با واكسن:

ساخت و تهية واكسن موثر مالاريا نشانگر يك روش با ارزش علاوه بر روشهاي موجود در كنترل مالاريا مي باشد. تهية واكسن مالاريا در دست آزمايش و مطالعه مي باشد ولي  بدليل اينكه انگل پلاسموديوم داراي سوش هاي مختلف و آنتي ژنهاي خيلي زيادي است، شانس دستيابي به واكسني كه با يكبار مصرف مصونيت طولاني را ايجاد نمايد بسيار ضعيف است.

مرحلة اول استراتژي تهية واكسن مالاريا  بر  پاية  شناسايي آنتي ژنهايي است كه به طور اختصاصي پاسخ ايمني محافظتي پايدار را  تحريك كند و  در  مرحلة  دوم  مستلزم  كد كردن ژنهاي سازندة آنتي ژنها مي باشد.

واكسنهاي  مالاريا  را  ميتوان  از  مراحل   مختلف   زندگي   انگل    مانند   مرحلة اسپروزوئيت (Sporozoite Vaccine) ، مرحلة غيرجنسي خوني  (Asexual Erythrocytic Vaccine)   و  مرحلة  گامتوسيت Gametocyte Vaccine)) تهيه نمود. از انواع واكسن هاي مالاريا كه ساخته و بصورت آزمايشي مورد استفاده قرار گرفته است مي توان انواع زير را نام برد:

1- واكسن SPF66 + Alum: ساخته شده از مرحلة غيرجنسي انگل يعني مروزوئيت ها و اسپروزوئيت ها است.

2- واكسن PFS25  + Alum: از گامتوسيت ها تهيه شده است و انتقال را بلوكه مي كند. اين واكسن در دفعات تزريق بعدي بعنوانBooster Dose    عمل نموده و سلولهاي خاطره اي را تقويت مي كند.

3- واكسن  NYVAC- PF7: اين واكسن Multi Stage و  Polyvalentبوده و هر دو ايمني سلولي و هومورال را ايجاد مي كند

 پيشگيري دارويي :

پيشگيري دارويي در سطح گسترده تاكنون بكار رفته و بسيار نيز با ارزش بوده است. درمان دسته جمعي با كينين در پروژه هاي اوليه كنترل مالاريا در ايتاليا و ديگر كشورها از اهميت خاصي برخوردار بوده است. متاسفانه پيشگيري دارويي در بسياري از مناطق گرمسيري ديگر قابل استفاده نيست زيرا مسئله مقاومت دارويي بسيار فراگير شده است و روزبروز نيز در حال افزايش است. داروهاي پيشگيري شامل داروهايي هستند كه براي متوقف كردن شيزوگوني نسجي و يا خوني بكار ميروند . چند نمونه از اين داروها كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي گيرد در زير آمده است.

1-  P.vivax,  P.malariae, P.ovale, P.falciparum   حساس به کلروکين:

Chloroquine Phosphate (Aralen)   300 mg base weekly, base on~5 mg base/kg

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

2-   P.falciparum   مقاوم به کلروکين:

Mefloquine (Lariam)    250 mg (225 mg base) weekly

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Doxycycline (Vibramycin)    100 mg /day

ا روز قبل از شروع به مسافرت و ادامه آن با روزانه 1 قرص تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Proguanil (Paludrine)    200 mg /day in combination with weekly Chloroquine

از شروع مسافرت  تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Primaquine       0.5 mg base/kg/day

روش های کنترل مالاريا

استراتژي كنترل مالاريا

كنترل مالاريا از  زمانهاي  دور و  قبل از  آنكه  انگل كشف شود،  انجام  مي پذيرفته است. يوناني ها و رومي ها در زمانهاي بسيار قديم پيشنهاد كرده اند تا خانه ها را به منظور اجتناب از تب در نقاط مرتفع  و خشك بسازند. در آن زمان ارزش بهداشتي خشك كردن باتلاق ها شناخته شده بود.

با كشف انتقال مالاريا  بوسيلة پشه ها  توسط رونالد راس در سال 1897، اپيدميولوژي مالاريا به صورت يك علم در آمد. راس به سرعت اهميت اجرايي كشف خود را جهت كنترل و پيشگيري از مالاريا تشخيص داد و شروع به مطالعات عملي در زمينه مبارزه با مالاريا و تجزيه و تحليل انتقال مالاريا به كمك روشهاي محاسباتي نمود.

به دليل اينكه چـرخة انتقال مـالاريا از 3 جـزء  انگـل مـالاريا، انسان و پشـة آنوفـل ناقـل و تحت تـاثير شرايط محيطي تشكيل شده است اقـدامات مبارزه مي تواند برعلية هركدام از اين اجزاء انجام پذيرد و قــطع اين  زنـجيره در هـــر قسمت مانع انتقـال مالاريا مي گردد، اما بدليل پيچيده و متنوع بودن اكولوژي پلاسموديوم، پشه و انسان پيش بيني دقيق هر نوع مداخله بسيار مشكل است. بعنوان مثال معمولاً سمپاشي اماكن موارد مالاريا را كاهش مي دهد ولي گاهي نيز تاثير اين عمل ناچيز و حتي در مواردي نيز ممكن است موارد بيماري را نيز افزايش دهد.

قدرت بيماري مالاريا در توانايي بسيار قابل توجه تكثير انگل و پشة ناقل آن است و ضعف اين بيماري طولاني بودن دورة اسپوروگوني است يعني مرحله ايكه پس از آن پشه مي تواند بيماري را منتقل كند. سابقاَ تصور مي كردند كه اگر DDT و ديگر حشره كشها را عليه ناقلين مالاريا بكار ببرند بيماري مالاريا  در عرض چندين سال ريشه كن مي شود ، 20-15 سال طول كشيد (از دهة 1950 تا اواخر 1960) تا مشخص شد كه ريشه كني جهاني مالاريا غير ممكن است. كنترل ناقل و عامل بيماري، مشكل تر از آن بود كه تصور مي شد. سازمان جهاني بهداشت در ريشه كني جهاني مالاريا دستاورد مهمي يافته است اما روشن است كه بدون برخي استراتژيها مثل كاهش فقر و مديريت محيطي صحيح ، موفقيت حاصل نمي گردد. با گذشت زمان عمليات ريشه كني مالاريا با استراتژي هاي ديگري جايگزين شده است كه يكي از مهمترين آنها حفاظت در برابر بيماري است. تكنولوژي موثر براي كنترل جمعيت ناقلين، پيشگيري و درمان مالاريا و كاهش مقاومت دارويي براي كنترل مالاريا لازم است اما كافي نيست.    

بروز بيماري مالاريا در يك جامعه ، نشاندهندة وجود فقر و بي عدالتي اجتماعي در آن جامعه است. مالاريا بيشتر در آفريقا روي مي دهد و مشكل جدي كشورهاي فقير است (شکل زير). در حقيقت براي اينكه فعاليتها و اقدامات كنترل و پيشگيري از بيماري موثر باشد بايد فقر را از بين برد و عدالت اجتماعي را گسترش داد كه اين امر مستلزم كمكهاي مالي و بين المللي است. استراتژي كنترل مالاريا در سال 1998 همانند دستورالعمل هاي كنفرانس جهاني مالاريا در آمستردام  هلند ( 1992 )   مي باشد كه تحت عنوان    RBMاز آن نام برده می شود .

اهميت مالاريا

مالاريا يكي از علل عمدة همه گيري هاي بزرگ گذشته بوده است. اين همه گيري ها به شكل دوره اي به دنبال بارندگي هاي بيش از حد و سيل در نواحي خشك و يا در دشت هاي حاصلخيز رودخانه اي اتفاق افتاده و بدبختي حاصله از چنين بلاهايي را دو چندان  كرده است. 

همه گيري هاي مالاريا تلاش براي سكونت در نواحي جنگلي و آبياري زمينهاي خشك را خنثي نموده و جمعيت هاي بي خانمان و آوارگان را مصيبت زده نموده است. اين همه گيري ها به دنبال غارت و جنگ برخاسته و با توقف لشكر كشي ها گسترده شده ، و بازسازي هاي سريع زندگي روستايي و شهري را مختل نموده است.

گرچه امروزه ، در سايه تلاشهاي فراوان و زحمات بي دريغ كاركنان بهداشتي و در اثر توسعه نظام خدمات بهداشتي درماني ، بهبود كيفي و كمي مراقبت ها و امكانات تشخيصي و درماني و از همه مهمتر ارتقاء سطح آگاهيها و باورهاي بهداشتي مردم و رويكرد آنها به سوي رفتارهاي بهداشتي شاهد موفقيت هاي چشمگيري در زمينه كاهش موارد مالاريا در بسياري از  كشورهای دنيا  هستيم ، ولي وضعيت بيماري در برخي از كشورها ، سهولت و تكرر رفت و آمدها ، پنهان ماندن علائم ابتلا به عفونت در تعدادي از مبتلايان  موجب شده است تا هميشه يك نگراني ضمني نسبت به خطر وقوع همه گيري مالاريا وجود داشته باشد. از آنجاييكه همه گيري هاي مالاريا علاوه بر ايجاد مشكلات بهداشتي، بيشتر  توسعة اقتصادي را تحت تاثير قرار مي دهند  می توان  اهميت مالاريا از دو جنبه بهداشتي و اقتصادي بررسی نمود.

 اهميت بهداشتي موضوع :

مالارياي انساني  يك بيماري عفوني خوني است كه حدود 40 درصد  جمعيت  دنيا  را  تهديد   مي كند. اين بيماري علاوه بر اينكه در طي حملات خود نيروي بيمار را به شدت تحليل برده و باعث كاهش شديد فعاليت هاي  بيمار در طي دوران بيماري مي گردد ، موجب تضعيف بهداشت و رفاه عمومي در خانواده ها شده ، حيات كودكان را به مخاطره مي اندازد و باعث فرسودگي بيش از حد جامعه و منابع انساني كشورها مي شود.

در حال حاضر اين بيماري هنوز هم مهمترين مشكل بهداشتي دنيا است و حدود  107 كشور در دنيا بعنوان كشورهاي مالاريا خيز محسوب مي گردند. مرگ و مير  ناشی از مالاريا بين 1/1 تا ۷/۲ ميليون نفر در سال گزارش شده است.

 اهميت اقتصادي موضوع :

مالاريا با توجه به ميزان ابتلا و مرگ و مير در بين طبقات و گروههاي سني مختلف به خصوص طبقات فعال و توليد كنندة يك كشور مثل كارگران و كشاورزان تاثير سويي برروي توليدات و اقتصاد آن كشور بخصوص در جوامع كشاورزي دارد. آثار اقتصادي مالاريا به خصوص در نواحي روستايي قابل ملاحظه است چرا كه اغلب بروز مالاريا در زماني از سال است كه با فصل كشاورزي مصادف است. زيانهاي اقتصادي وارده توسط مالاريا بطور خلاصه عبارتند از :

  - زيانهاي اقتصادي حاصله از مرگ و مير جميعت فعال

  - زيانهاي اقتصادي ناشي از كم شدن قدرت كار و ميزان توليد در اثر ضعف و كم خوني

  - زيانهاي مربوط به هزينه هاي درماني و مراقبت هاي پزشكي

  - زيانهاي حاصله از كم شدن و از دست دادن وقت به علت غيبت از كار

  - كاهش محصول كشاورزي و صنعتي در اثر كاهش و كمبود حضور كارگران مربوطه

  - زيانهاي حاصله ناشي از توام بودن بيماريهاي ديگر با مالاريا و منجر شدن به مرگ شخص

  - زيان اقتصادي ناشي از عدم انجام كشاورزي و كشت و كار در مناطق مالارياخيز كه معمولا با داشتن آب فراوان بهترين مناطق كشاورزي به شمار مي رود

در باره مالاريا  (About Malaria)

 عود مالاريا ( برگشت بیماری )

در پلاسموديوم فالسيپارم كه فرم هيپنوزوئيت وجود ندارد بندرت ممكن است كه انگل بيش از یک سال در بدن دوام بياورد. طول عمر متوسط انگل 222 روز و طولاني ترين دورة عفونت مشاهده شده 503 روز بوده است. در پلاسموديوم ويواكس مدت دوام انگل معمولا 5- 3 سال و در پلاسموديوم مالاريه مدت دوام انگل 30-10 سال مي باشد.

در پلاسموديوم ويواكس و اووال ، بعضي از اسپروزوئيت ها كه به داخل كبد وارد شده اند بلافاصله رشد نمي كنند و در سلولهاي پارانشيم كبد تبديل به انگلهاي خفته اي بنام هيپنوزوئيت  (Hypnozoite or Dormant) مي شوند كه اين مرحله ميتواند ماهها و سالها طول كشيده و با فعال شدن  و تكثير مجدد انگل  عود مشخص بيماري مالاريا (Relapse) را بوجود آورند. علاوه بر فرم هيپنوزوئيت، در تمام پلاسموديوم ها بعلت درمان ناقص يا پاسخهاي ايمني ميزبان ممكن است تعداد خيلي كمي انگل در خون باقي بماند. در اين موارد معمولا علائم باليني مالاريا وجود ندارد و در آزمايش ميكروسكپي نمونه خون انگل ديده نمي شود ولي بعد از بين رفتن  اثر دارو يا مصونيت نسبي ، انگل تكثير پيدا ميكند و ظهور مجدد  مالاريا (Recrudescence)   را بوجود مي آورند . اين حالت بيشتر در پلاسموديوم فالسيپارم بعلت مقاومتي كه به داروهاي ضد مالاريا وجود دارد ، ديده مي شود.

سير تكاملي انگل پلاسموديوم

 انگلهاي پلاسموديوم انساني در طول زندگي خود وابسته به دو ميزبان مي باشند. يك مرحله جنسي بدون تكثير يا لقاح و يك مرحله غير جنسي داراي تكثير  Sporogony Cycle))  در پشة آنوفل ماده بعنوان ميزبان اصلي و دو مرحله غير جنسي همراه با تكثير (Schizogony) در انسان بعنوان ميزبان واسط انجام مي شود و اين مراحل عبارتند از:

1 - لقاح (Fertilization) ، مرحله جنسي است كه در معده پشه انجام مي شود.

2- اسپوروگوني (Sporogony) ، اولين مرحله غيرجنسي است كه در ديواره معده و در بدن پشه سپري مي شود.

3- شيزوگوني نسجي (Exoerythrocytic Schizogony) ، دومين مرحله غيرجنسي  كه در كبد انسان سپري مي شود.

4 - شيزوگوني خوني (Erythrocytic Schizogony) ، سومين مرحله غير جنسي كه  در گلبولهاي قرمز خون انجام مي شود.

سير تكاملي انگل پلاسموديوم در بدن پشه آنوفل ماده :

لقاح  ( Fertilization ) -  مرحله جنسي انگل :

چند دقيقه پس از بلعيدن خون بيمار مبتلا به مالاريا و بلعيده شدن گامتوسيت هاي نر (Male Gametocyte or Micro-gametocyte) و گامتوسيت هاي ماده  (Female Gametocyte or Macro- Gametocyte)  توسط پشة آنوفل ماده ، در معده پشه مرحلة تاژك دار شدن  (Exflagellation) اتفاق مي افتد كه گامت هاي نر شروع به تقسيم  و تكثير انبوه مي كنند. در طي اين مرحله  تا 8 تاژك در داخل يك گامت نر تشكيل مي شود . تاژك هاي ايجاد شده شروع به حركت كرده كه منجر به پاره شدن سلول و آزاد شدن آنها به داخل پلاسماي خون در درون معده پشه ميشود . تاژك ها كه در واقع همان اسپرماتوزوا (Spermatozoa) هستند در جستجوي سلول ماده كه در طي اين مدت از گامتوسيت به گامت هاي ماده Macrogamete)  ) تبديل شده اند، به حركت در مي آيند و طي عمل لقاح (Singamy)  سلول تخم ( Zygote ) تشكيل مي گردد. سلول تخم در عرض چند ساعت به اووكينت (Ookinete) متحرك تبديل مي شود . اووكينت يك شكل مهاجم انگل مي باشد كه بعد از، از بين بردن گلبولهاي قرمز سد راه خود، خود را به ديواره معده پشه رسانده و از سلولهاي اپيتليال معده   (Epithelial Midgut) و يا از بين آنها گذشته و خود را به غشاء تحتاني جدار معده مي رسانند.

اسپوروگوني ( Sporogony ) ، اولين مرحله غيرجنسي انگل :

در سطح خارجي غشاء معده پشه اووكينت گرد شده ، فرم تهاجمي را از دست داده و تشكيل اووسيست (Oocyst) را مي دهد . اووسيست به داخل حفره عمومي بدن پشه (Hemocell) وارد شده و از هموگلوبين خون خورده شده توسط پشه استفاده مي كند. در پشه هايي كه شديداً  آلوده هستند سطح معده پشه از تعداد زيادي اووسيست پوشيده شده است كه ميتوان در زير ميكروسكپ به صورت يك خوشه انگور مشاهده كرد. بعد از حدود يك هفته  ( تابع درجه حرارت محيط مي باشد )  در داخل اووسيست تقسيماتي انجام مي شود كه در طي آن هزاران اسپروزوئيت(Sporozoite)   سوزني شكل بوجود مي آيد.  بعد از گذشت تقريبا ( 21- 8 ) 14روز از آلوده شدن پشه اووسيست پاره شده و  اسپروزوئيت ها  با حركت در حفره عمومي بدن پشه ، خود را به غدد بزاقي رسانده و در طي خونخواري مجدد همراه با ترشحات بزاق به داخل خون ميزبان وارد مي شوند . اسپروزوئيت ها در ظرف چند دقيقه از طريق دستگاه گردش خون خود را به كبد رسانيده و از داخل خون محو  مي گردند. حرارت مناسب براي دورة اسپروگوني انگل هاي مالاريا در پشة آنوفل 30-20 درجة سانتيگراد و ميزان رطوبت نسبي مناسب بيش از 60 درصد مي باشد (شکل زیر).

ارتباط بين درجه حرارت و طول دورة اسپوروگوني

در پلاسموديوم فالسيپارم  و ويواكس (  Macdonald 1975 )

سير تكاملي انگل پلاسموديوم در بدن انسان :

شيزوگوني نسجي (Exoerythrocytic Schizogony)، دومين مرحله غيرجنسي انگل:

اين دوره به نام  Pre-Erythrocytic  هم ناميده مي شود. و بر حسب نوع انگل 16 - 6 روز طول مي كشد. در سلول كبد، اسپروزوئيت به سرعت تبديل به تروفوزوئيت(Trophozoite)  نسجي مي شود. تروفوزوئيت با جذب مواد غذايي از سلولهاي كبد رشد كرده ، شروع به تقسيم داخلي نموده و تبديل به شيزونت نسجي ‏(Tissue Schizont) چند هسته اي مي شود. در اين مرحله انگل با تقسيم داخلي خود هزاران مروزوئيت   (Merozoite) مهاجم كوچك را بوجود مي آورد كه بعد از گذشت حدود يك هفته از آلودگي ميزبان توسط نيش پشه  و بعد از رشد كامل ، سلولهاي كبدي را پاره نموده و به داخل مويرگهاي كبدي مي ريزند. در پلاسموديوم ويواكس و اووال ، بعضي از اسپروزوئيت ها كه به داخل كبد وارد شده اند بلافاصله رشد نمي كنند و در سلولهاي پارانشيم كبد تبديل به انگلهاي خفته اي بنام هيپنوزوئيت  (Hypnozoite) مي شوند.

 Pre-patent period: فاصلة زماني بين ورود انگل به بدن تا ورود انگل به خون بعد از طي دورة كبدي ، كه معمولاَ كمي كمتر از دورة كمون مي باشد. اين دوره بطور متوسط براي ويواكس 8 روز ، فالسيپارم 5 روز و مالاريه 14 روز مي باشد.

شيزوگوني خوني (Erythrocytic Schizogony)، سومين مرحله غير جنسي انگل:

مروزوئيت هاي آزاد شده در جريان خون وارد گلبولهاي قرمز مي شوند و پس از رشد به شكل تروفوزوئيت خوني  (Blood Trophozoite) در مي آيند.  بعد از گذشت 2 يا 3 روز برحسب گونه انگل ، تروفوزوئيت رشد كرده و تبديل به شيزونت خوني (Blood Schizont) مي شود. شيزونت در طي رشد تبديل به 8 تا 16  مروزوئيت  مي شود كه با پاره شدن گلبولهاي قرمز مروزوئيت ها به داخل جريان خون آزاد مي گردند. اين مروزوئيت ها ، گلبولهاي قرمز آلوده نشده را مورد حمله قرار داده و مجدداً اين چرخة مروزوئيت ، تروفوزوئيت ، شيزونت ، مروزوئيت تكرار  مي گردد. در طي اين مراحل گلبولهاي قرمز اشغال مي شوند و در مالارياي شديد فالسيپارم  گلبولهاي قرمز پارازيته شده تا 30 درصد و بيشتر هم مي رسد. پس از سپري شدن چند مرحله چرخه خوني ، تعدادي از تروفوزوئيت ها به جاي تبديل به  شيزونت تبديل به گامتوسيت  (Gametocyte) مي شوند. ظهور گامتوسيت ها در پلاسموديوم ويواكس 5-3 روز بعد ، در پلاسموديوم فالسيپارم 12-10 روز بعد و در پلاسموديوم مالاريه چند هفته بعد مي باشد . حدود 4 روز طول مي كشد تا  رشد گامتوسيت ها كامل شده و سپس براي  مدت طولاني به صورت غيرفعال ( در مورد پلاسموديوم فالسيپارم تا حدود يكماه ) در خون به گردش در مي آيند . گامتوسيت ها با غشاء گلبول قرمز محصور بوده و بعد از بلعيده شدن توسط پشه ناقل در معده پشه آزاد شده و مجددا عمل تاژك دار شدن تكرار مي گردد.

اسامی ۲۳۳ گونه از آنوفل های دنیا 

مالارياي ناشی از انتقال خون

در سال  1884 انتقال مالاريا از طريق انتقال خون توسط Gerhardet    ثابت گرديد. در سال 1911 اولين مورد مالارياي ناشي از انتقال خون در آمريكا بوسيله وولسي ( Woolsey ) مشاهده شد و از آن سال تا سال 1972 جمعاَ 2106 مورد گزارش داد.

 در سال 1921 درمان سفليس عصبي با تلقيح خون حاوي انگل مالاريا  توسط Wagner Jauregg  انجام شد كه بعد از پي بردن به معايب آن از روش آنوفل آلوده به اسپروزوئيت در مالارياتراپي استفاده شد. انتقال مالاريا از طريق سرنگ آلوده در بين معتادين به هروئين كه از سرنگ مشترك استفاده كرده بودند و 10 تن از آنها به مالارياي فالسيپارم مبتلا شده بودند در سال  1929 توسط Biggman در مصر گزارش گرديد. آلودگي شغلي در يك پزشك در هنگام كالبدشكافي در سال 1924 توسط  Holm  گزارش شده است و موارد مشابهي در كشورهاي نيوزيلند و انگلستان و آمريكا ديده شده است. راه انتقال تماس زخم يا خراش موجود در پوست دست با خون آلوده بيماران و نوع انگل پلاسموديوم فالسيپارم و ويواكس بوده است.

هموتراپي كه بيشتر در گذشته بمنظور پيشگيري از ابتلاء به سرخك در كودكان انجام ميشد گاهي سبب انتقال مالاريا به كودكان مي شده است. چنانچه از 47 مورد مالارياي تلقيحي كه بين سالهاي 1958 تا 1964 در آذربايجان شوروي گزارش شده، 22 مورد از طريق هموتراپي بوده است.

مسلماَ تعداد واقعي مواردي كه در رابطه با انتقال بجز از طريق نيش پشه گزارش مي شود بيشتر از آمار موجود مي باشد ، چون در مناطقي كه انتقال طبيعي مالاريا بوسيله پشه آنوفل انجام  مي گيرد اهميت انتقال مالاريا از ساير راهها تحت الشعاع موارد انتقال عادي ( انتقال از طريق گزش پشة آلوده ) قرار ميگيرد، ولي در مناطقي كه انتقال طبيعي مالاريا بوسيله پشه آنوفل قطع شده است ولي حاملان انگل وجود دارند در صورتيكه عامل مالاريا پلاسموديوم فالسيپارم باشد و بموقع تشخيص داده و درمان نگردند،  مي تواند به مرگ بيمار منجر شود.

موقعيت فعلي مالاريا در مناطق تقسيم بندي شدة  سازمان جهاني بهداشت

       ·          منطقه آفريقا :

منطقه آفريقا شامل 46 كشور بوده  به استثناي جيبوتي ، سومالي و سودان. در دو كشور لسوتو و سيشل انتقال محلي مالاريا وجود ندارد. در جزيره موريس فقط انتقال پلاسموديوم ويواكس وجود دارد  و در 43 كشور باقيمانده  خطر انتقال پلاسموديوم فالسيپارم در تمام يا قسمتي از اين كشورها وجود دارد.

7% جمعيت در مناطقي زندگي مي كنند كه خطر مالاريا وجود نداشته يا اندك است و حدود 74% از جمعيت در مناطق بسيار آندميك كه انتقال شديد و طولاني مالاريا وجود داشته و گونه فالسيپارم رايج است ، زندگي مي كنند. 90% كل موارد مالارياي جهان در اين منطقه روي مي دهد و از اين ميان 4 كشور بالاترين ميزان بروز را به خود اختصاص داده اند كه عبارتند از : كنيا ، جمهوري متحده تانزانيا ، مالاوي و زامبيا.

       ·          منطقه اروپا :

شامل 50 كشور است كه تنها تعداد معدودي از آنها ( فلسطين اشغالي ، تركيه . آذربايجان ، تاجيكستان ) داراي مالارياي آندميك هستند. مالارياي ويواكس فقط در تركيه و آذربايجان  و مالارياي فالسيپارم  تنها در تاجيكستان ديده شده است. بيشترين موارد مالاريا را كشور تركيه در اين منطقه دارا مي باشد.

       ·          منطقه آمريكا :

اين منطقه شامل نيمكره غربي است كه 21 كشور با انتقال فعال مالاريا و تعدادي كشور مثل كانادا ، منطقه كارائيب ، شيلي ،كوبا، پورتوريكو ، آمريكا و اوروگوئه عاري از مالارياي آندميك هستند را شامل مي گردد.

       ·          منطقه جنوب شرقي آسيا :

اين منطقه شامل 10 كشور در ميانه آسياي جنوبي و شرق آسيا است و انتقال مالاريا در 8 كشور وجود دارد كه عبارتند از: بنگلادش ، هند ، بوتان ، اندونزي ، ميانمار ، نپال ، سريلانكا ، تايلند.    

مالاريا در منطقه جنوب شرقي آسيا تا حد زيادي به فعاليت هاي شغلي مرتبط است . موارد مالاريا در اين منطقه شامل فالسيپارم و ويواكس مي باشد. 85% جمعيت ساكن در اين منطقه در مناطقي زندگي مي كنند كه خطر ابتلا به مالاريا وجود دارد. در سال 1994 2/9 ميليون مورد گزارش شده كه 39% آنها فالسيپارم بوده است. در اين موارد هند با 76%  در رتبه نخست جاي دارد.

        ·          منطقه مديترانه شرقي ( EMRO ) :

منطقه مديترانة شرقي شامل كشورهايي در غرب آسيا و چند كشور شمال و شمال شرقي  آفريقا است. بيش از 60 % جمعيت اين كشورها ؛ حدود 287 ميليون نفر ؛ بعنوان جمعيت در معرض خطر محسوب مي گردند كه از اين تعداد 45%  در مناطق با ريسك بالاي ابتلاء به مالارياي فالسيپارم و 15% در مناطق  با انتقال فقط ويواكس زندگي مي كنند.

          ساليانه بيش از 15 ميليون بيمار با علائم كلينيكي گزارش مي شوند كه اين تعداد ابتلاء منجر به مرگ 47 هزار نفر در سال مي گردد. طبق آمار منتشره سازمان جهاني بهداشت در سال 2002 بيشترين ميزان ابتلا در كشورهاي اين منطقه متعلق به كشورهاي سودان ( 5/7 ميليون مورد )،   يمن ( 3 ميليون مورد ) ، افغانستان ( 5/2 ميليون مورد ) و سومالي ( 2 ميليون مورد ) مي باشد .

      v         كشورهاي اين منطقه از نظر وجود مالاريا، خود به چهار گروه تقسيم مي گردند:

گروه 1: اين منطقه با 7 % جمعيت شامل 9 كشور  بحرين ، قبرس ، اردن ، كويت ، لبنان ، فلسطين ، ليبي ، قطر و تونس بوده كه مالاريا در آنها ريشه كن شده است.

گروه 2: اين منطقه با 24 % جمعيت شامل 5 كشور مصر ، مراكش ، عمان ، سوريه و امارات متحده عربي بوده كه انتقال مالاريا در آنها تحت كنترل مي باشد.

گروه 3: اين منطقه با 53 % جمعيت شامل 4 كشور  پاكستان ، ايران ، عربستان سعودي و عراق بوده كه انتقال متوسط مالاريا در آنجا صورت مي گيرد.

گروه 4: اين منطقه با 16 % جمعيت شامل 5 كشور افغانستان ، جيبوتي ، سومالي ، سودان  و يمن بوده كه انتقال شديد مالاريا در آنجا در جريان است و 95% موارد مالاريا را به خود اختصاص  مي دهند.